Mithatpaşa Cad No:856/14 35290 Konak/İzmir

Hipospadias

Hipospadias

(peygamber sünneti, yarım sünnet)

Hipospadias doğuştan penis anomalisine verilen isimdir. Tüm doğumsal anomaliler içerisinde en sık görülenlerden birisidir. Dünyada ve ülkemizde,125 erkek çocuktan birinde görülmektedir.  Nedeni tam olarak ortaya konamamış bu anomalinin görülme sıklığının katlanarak arttığı düşünülmektedir. Her yıl bir öncekinden daha fazla sayıda hipospadias tanısı konulsa da bu anomali yapılan uygun ameliyatlarla düzeltilebilmektedir.

Hipospadias anomalisinde; İdrar yolunun dış deliği penis başının en ucu yerine, penis başının hemen altına veya gövdesine açılır. Sünnet derisi genellikle yarımdır ve yağmurluk kapişonu tarzında penis başını arkadan kaplar. Ancak penisin aşağıya bakan ön yüzünde sünnet derisinde V şeklinde bir eksiklik vardır. Ek olarak değişik derecelerde penis eğriliği bulunabilir. Bu eğrilik penisin önüne ve aşağıya doğru bakar tarzdadır. Ağır hipospadias olgularında ayakta işemek zor olur. İç çamaşırlarına sıçratmamak için oturarak işeme gerekebilir.

Hipospadias ameliyatının planlanmasının en önemli aşamalarından biri hastanın muayenesi ve hipospadiasın ağırlık derecesinin saptanmasıdır. Dış idrar deliği penisin tepesinden ne kadar uzakta ise genellikle penisteki eğrilik de o kadar fazla olur.  İdrar yolu deliğinin yerine göre hipospadias hastaları kabaca hafif, orta ve ağır olarak sınıflandırılır.

Hafif hipospadias genellikle tek operasyonla onarılabilir. Bu olgularda hafif dereceli eğrilikler, ameliyat sırasında düzeltilebilirler. Orta hipospadiaslarda tek veya birden fazla ameliyat gerekip gerekmediğinin kesinleşmesi ancak ameliyat sırasında belli olur. Ağır olgularda ameliyatın baştan iki aşamalı olarak planlanması gerekir. İlk ameliyatta penisteki eğrilik düzeltilerek penis altına sünnet derisinin iç kısmından bir greftleme (yama) yapılır. Altı ay sonra bu yama tüp şekline dönüştürülerek yeni idrar kanalı oluşturulur. İkinci ameliyatta idrar deliği olması gereken yere getirilir.

Hipospadias ameliyatlarında, en sık görülen cerrahi komplikasyon idrar deliğinin daralmasıdır. İdrar deliğinin daralmaması için ameliyatlarda hastanın penis başı yapısına uygun modifikasyonlar gerekir. İkinci en sık komplikasyon üretral fistüldür. Fistül ameliyattan sonra, penis ucundan işerken penis altındaki dikiş hattından, delik bir hortumun deliğinden ince bir su fışkırması veya damlatma gibi bir idrar akışıdır. Hafif hipospadiasta fistül görülme oranları %5-10 iken, ağır hipospadiasta fistül oranı %25-30 civarındadır.  Ayrıca önceden ameliyat geçirip komplike olan yani başarısız hipospadias ameliyatı geçirenlerde fistül olasılığı daha da yüksektir. Fistüllerin bir kısmı zamanla kapanabilmekle beraber, çoğunluğu ancak en erken 6 ay sonra yapılan yeni bir ameliyatla düzeltilebilir. Bu hastalıkta iki aşamalı olarak planlanan veya fistül oluşan hastalarda her ameliyatın arasında en az 6 ay olması gereklidir.

Başarılı bir hipospadias ameliyatının için 3 temel koşul;

  1. En önemlisi ameliyatı gerçekleştiren hekimin deneyimidir. Deneyim arttıkça, fistül oranı ve diğer komplikasyonlar azalmaktadır.
  2. Ameliyatta kullanılan her malzemenin yüksek kalitede olması gereklidir. Ameliyat ipliklerinin, cinsi iğnesinin boyu ve özellikleri, sondanın yaşına uygun kalınlıkta olması, yapıldığı materyal, yumuşak ve tıkanmayan özellikte olması önemlidir.
  3. Ameliyat sonrasında hastanede ve evde annenin dikkati ve çocuğa maksimum ihtimam göstererek  bakımı gereklidir.

Komplikasyon ve fistül oluşmasının engellenebilmesi için hipospadias bu ameliyat için özel olarak yapılmış hassas cerrahi aletler ve çok özel dikiş iplikleri ile gerçekleştirilir. Ameliyatta 2-3 kez büyüten özel dürbünlü gözlükler kullanılır. Ayrıca oluşturulan idrar kanalının korunması amacıyla ameliyattan sonra ortalama 2-7 gün hasta idrar sondası ile kalır. İdrar sondası idrar kesesine yerleştirilen bir özel yumuşak tıkanmayan bir borudur. İdrar bu borunun içinden dışarıya akarken yeni oluşturulan idrar yolunu korunur.

Hipospadias ameliyatlarını bebek yürümeye başlamadan yapmak önemlidir. Bu dönem kaçırıldıysa genel olarak çocuklar 3 yaşından önce geçirdiği ameliyatlarını ileriki yaşlarda hatırlamazlar ve bundan kötü etkilenmezler bu nedenle 3 yaşından önce yapılmaya çalışılır. Birden fazla ameliyat planlanan olgularda ilk ameliyatı bebek 6 -12 aylıkken başlanır. İkinci ameliyat 6 ay sonra, fistül oluşursa 6 ay sonra yapılacak ameliyatlarla bebeğin anomalisi kesin olarak 3 yaşından önce düzeltilmiş olur.

Bebek yürümeden yapılan hipospadias ameliyatının avantajı annenin bebeği daha kolay bakabilmesi ve yürümeyen bebekte sondanın çıkması tıkanması gibi sorunların daha az olmasındandır.

Tuvalet eğitiminden önce bebek bezliyken ameliyat yapmak da avantajlıdır. Hazır bebek bezi kullanılan dönemde idrar sondası iki kat olarak takılan bebek bezinin içine bırakılır. Anne bir hafta boyunca bebek her idrar yaptığında bebeğin dış bezini, kaka yaptığında ise her iki bezi kolaylıkla değiştirir.

Ameliyat sonrasında penis üzerinde, ameliyat yerini korumak için elastik bir sargı sarılır. Bu sargı 2-3 gün sonra açılır, 2-7. günde idrar sondası çekilir. Bir hafta sonraki ilk kontrolde hasta fistülsüz iyileştiyse, tuvalet eğitiminden sonra ve ergenlik döneminde hastayı birkaç kez daha kontrol etmek gereklidir.

Sık Sorulan Sorular

Hipospadias hastalığının nedenleri nelerdir?
Hastalık bebeğin anne rahmindeki gelişimi esnasında ortaya çıkar. İdrar yolunun penis üzerinde yerleşmiş olan kısmını oluşturacak olan dokuların bir tüp oluşturacak şekilde kapanamaması sonucu meydana gelmektedir. Anne ve baba tarafındaki erkeklerde bu anomalinin var olması şart değildir. Her iki tarafta soy geçmişinde benzer anomali olmasa da görülebilir. Bu gelişimsel anomaliden damarsal sebepler, hormonal sebepler, bebeğin dokusunun hormona cevabının olmaması ve çevresel etkenler sorumlu tutulmaktadır.

Hipospadiaslı bebekte görülebilecek ek anomaliler nelerdir?
Hipospadiaslı çocukta ek anomali sıklığı normal bir bebekten çok farklı değildir. Yine de mümkünse bir üriner ultrasonografi ile mevcut olabilecek diğer üriner sistem anomalileri yönünden araştırılması uygun olur. Ciddi hipospadias olgularında, testislerin muayenede saptanmadığı durumda daha ileri testler önerilmektedir.  Hipospadias ile birlikte diğer böbrek anomalileri, fıtıklar normal çocuklardaki kadar sıklıkta görülür.

Hipospadiaslı çocuklar ileride çocuk sahibi olabilir mi?
Deneyimli bir elde uygun ameliyatlarla düzeltildiğinde evet çocuk sahibi olabilirler. Tedavi olmamış ağır hipospadiaslı erkeklerin eşlerine spermlerini aktarmada yaşayabilecekleri sorunlar nedeni ile normal yolla çocuk sahibi olmaları sorun olabilir. Özellikle eğriliğin düzeltilmesi hem çocuk sahibi olma yönünden, hem de cinsel ilişkide sorun olmaması yönünden çok önemlidir. Hipospadias ameliyatını başarılı bir şekilde geçirmiş olan çocuklar tamamen normale dönerler. İdrar yapma ve ilerideki cinsel fonksiyonlar bakımından normal erkeklerden hiçbir farkları olmaz.

Hipospadiasta ideal tedavi yaşı nedir?
Ameliyat yaşı anomalinin ağırlığına ve cerrahın tercihine göre belirlenir. Cerrahın hipospadias ameliyatı konusunda yeterli deneyiminin olması önemlidir. Hatalı ameliyatların düzeltilmesi çok daha zordur. İdeal ameliyat yaşı 6 ay- 3 yaş arasıdır. Bu yaştaki çocuklarda hem ameliyat, hem ameliyat sonrası bakım büyüklere oranla çok daha kolaydır. Ayrıca bu yaşlarda ameliyat edilen hastalar ileride başlarından böyle bir olay geçtiğini de hatırlamazlar. Bu yaşları kaçıran çocuklarda ameliyatın çocuk okula başlamadan önce yapılması tercih edilir.  Daha ileri yaşlarda ameliyat yaşı için sınır yoktur.

Hipospadiaslı çocuklar sünnet edilirler mi?
Hipospadias saptanan çocukların ameliyattan önce sünnet ettirilmemesi tavsiye edilir. Sünnet derisi ameliyat sırasında yeni idrar kanalının oluşturulmasında ya da penis ön bölümünün kapatılmasında kullanılır. Hipospadias ameliyatı sırasında fazla olan sünnet derisi çıkarılır ve ameliyatın sonuna doğru sünnet işlemi de yapılarak işlem tamamlanır. Bu ameliyattan çocuk normal sünnetli bir çocuk olarak çıkar.  Yani hipospadias ameliyatı sırasında sünnet de yapılmaktadır.

Hipospadias ameliyat nasıl yapılır?
Hipospadias tedavisi için tarif edilmiş pek çok onarım tekniği mevcuttur. Ameliyat tekniği cerrahın deneyimine ve tercihine göre seçilir. Hastalığın ciddiyetine göre tek veya birkaç seanslı ameliyat tercih edilebilir.

Hipospadias ameliyatı ne kadar sürer?
Ameliyat süresi hipospadias hastalığının hafif, orta ve ağır oluşu, olgunun ilk defa veya komplikasyon sonrası düzeltme için tekrar ameliyat ediliyor oluşu ve kullanılan tekniğin tipine göre değişiklik gösterir. Ortalama olarak 1-2 saat arasındadır.

Ameliyat sonrası ne zaman eve gidebilir?
Hastaların bir bölümü ameliyat günü, bir bölümü de 1-2 gün sonra ağır olanlar ise daha geç 7-10 gün sonra eve çıkarlar.

Ameliyat sonrası idrar nasıl yapılır?
Yeni oluşturulan idrar kanalının içine konan ve penisin ucundan çıkan bir boru(sonda) idrarın dışarıya boşaltmasını sağlar.  Bu boru yeni oluşturulan idrar kanalının güvenliği için gereklidir. Ameliyattan 2- 8 gün sonra çıkarılır. Bu süre içinde sondanın tıkanmaması önemlidir bu nedenle hastanın ağızdan yeterli sıvı almasına dikkat edilir.  Ameliyat sonrasında antibiyotik ve idrar torbasının kasılmasını önleyici ilaçlar kullanılır. Sonda çıkarıldıktan sonra tüm ilaçlar kesilir.  İlk işemelerinde çatallı işemeler görülebilir. Zamanla işeme düzelir.

Ameliyattan sonra dikişleri ne zaman alınır ve ne zaman banyo yapabilir?
Penisteki ince dikişlerin hepsi kendiliğinden eriyen cinstendir ve alınmalarına gerek yoktur. Sargılar çıkarılıp sonda alınmadan önce banyo yapılmaz. Sonda çekildikten sonraki ilk kontrolde banyo yapma zamanı doktor tarafından söylenir.  Sonrasında yaklaşık 1 ay yürüteç, hoppala, salıncak, bisiklet binme gibi hareketlerden kaçınılır. Ancak günlük hareketler kısıtlanmaz.

Ameliyat sonrasında fistül gelişirse ne yapılır?
En korkulan komplikasyon fistüldür. Fistül, ameliyat bölgesinde yeni idrar kanalının herhangi bir yerinde oluşan deliktir. İdrar yapılırken penisin hem ucundan hem de bu delikten idrar çıkar. Bu durumda en erken 6 ay geçtikten sonra fistülün kapatılması için tekrar ameliyat gerekecektir. Bu süre ameliyat bölgesindeki dokuların yeni bir ameliyata hazır hale gelmesi için gereklidir. Dört mm den küçük fistüller idrar deliğinin dış ucu dar değilse bu bekleme süresi içinde kendiliğinden kapanabilirler. Kapanmayan 4mm den küçük fistüller sonda kullanılmadan günübirlik yapılan bir ameliyatla kapatılabilirler. Daha büyük fistüllerin kapatılması sonrasında 1-5 gün sonda gerekli olabilir.

Ameliyat sonrasında darlık geliştiği nasıl anlaşılır?
Ameliyat sonrasında sık görülen sorunlardan birisi de dış idrar kanalının daralmasıdır. Darlık geliştiğinin zamanında farkına varılmaz ise yeni yapılan idrar kanalının pelikan kuşu gagası gibi genişlemesine neden olabilir. Darlık gelişeme ihtimali yüksek olan çocuklar ameliyattan sonra 1. ve 3. Ay sonra  kontrole çağırılır. Gerekirse idrar kanalının dış ağzı sondalarla genişletilir. Normal işemede idrar dış deliğin ağzından mum alevi tarzında yassı şekilde çıkar, delikten uzaklaştıkça idrar akımı yuvarlaklaşır. Hipospadias ameliyatı geçiren çocukların idrar yapışı anne-babası tarafından sık sık kontrol edilmelidir. Çok uzun sürede ve ip gibi ince işeme durumunda ameliyatı yapan doktoruna bilgi verilmelidir.